卢旺盛：破裂性大脑后动脉瘤和基底动脉顶端动脉瘤的单纯裸栓治疗案例

一、病例特点：患者68岁，女性、急性起病，因“突发恶心呕吐3天”入院。通过查体：患者一般状况较差，血压最.高188/109mmHg，其余生命体征基本平稳。神志模糊，失语，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，左:右=3:3mm，对光反射灵敏。颈抵抗2横指，克氏征阳性。左侧肢体刺激可动，右侧肢体肌力0级，右则肢体肌张力中度增高。深浅感觉无法检查，右侧浅反射减退，双侧病理征可疑阳性。入院后完善相关检查。CT提示以基底池为主的蛛网膜下腔广泛高密度灶，考虑为SAH，同时存在脑积水，出血。

二、诊断：破裂性右侧大脑后动脉瘤，合并基底动脉顶端动脉瘤。

三、通过全脑血管造影术+动脉瘤栓塞术进行手术治疗。

手术过程中：因有两处动脉瘤，责任动脉瘤考虑为右侧大脑后动脉瘤，较大，同时形态不规则。病情较重，考虑急性期简单处理，填塞破口，防止再出血。一期行单纯栓塞部分治疗，后期再予支架处理。

全脑血管造影提示：左侧颈内动脉主干血管明显狭窄，大脑中动脉及前动脉基本闭塞，左侧供血差，颈外动脉有少量代偿，左侧椎动脉造影示右侧大脑后动脉P2段夹层、基底动脉顶端，分别大小为6mmX5mmX4mm瘤颈约5mm；4mmX4mmX3mm瘤颈约3mm。

先微导管Echelon到位右侧大脑后动脉瘤，小心成篮，在保留大脑动脉通畅情况下尽可能地多栓塞动脉瘤体部与顶部，对瘤颈的栓塞不强求；分别为Presidio3D5mmX425px，EV33D3mmX150px，3mmX100px，2mmX100px，在观察形态学弹簧圈对载瘤动脉无明显影响后实行解脱,最后造影见右侧大脑后动脉动脉瘤顶端不显影，近端于瘤颈处仍有部分显影。之后再退至基底动脉瘤内，行部分栓塞，EV33D4mmX200px，2mmX100px，1.5mmX50px，1.5mmX50px，不用支架，是因为考虑病情较重，脑室较大，术后可能要行脑室外引流术，而支架应用则需用双抗会造成手术操作困难。后期拟再行补救支架手术。

手术过程顺利，术后给予补液、抗癫痫、缓解血管痉挛、调节血压、加强营养、抑酸、预防感染、化痰等治疗。现患者生命体征平稳，意识清楚，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，四肢活动同入院。术后复查头颅CT血肿较前好转，同时症状好转，未再行积极的外科处理。

手术后患者病情明显好转好转，手术后每6个月定期复查头部CTA及肺部CT均显示正常，病情平稳，未再行其它手术治疗。

四、单纯裸栓治疗对于破裂性后循环多发动脉瘤，处理起来有时比较困难，但确定责任动脉瘤非常重要，这需要结合出血部位、动脉瘤位置及可能破裂的风险来进行综合判断，明确后需首先干预。本病例考虑以右侧大脑后动脉瘤为责任动脉瘤，因此首先处理。破裂后循环动脉瘤，采用裸栓，还是支架辅助？无疑对宽颈动脉瘤，支架辅助是一种有效的办法。但对急性期支架的使用会带来很多其它的问题，主要是双抗的使用会导致出血风险增加。因此单纯栓塞还是首先选择，这时需要强调分区、分部栓塞和成篮选择，尽可能地多地栓塞动脉瘤顶及体部，对瘤颈要实现一定程度的保护。除了祼栓外，微导管微导丝、球囊保护也是可以采用的技术。