外科手术是治疗直肠癌的基础,尤其是对于低位直肠癌,在追求远期肿瘤学疗效的同时,如何更好地兼顾患者术后生命质量,保留正常生理功能,一直是业界关注的重要问题。
近年来,随着对直肠癌病理学与分子病理学理解的深入、多学科综合诊断与治疗策略的优化与发展、全直肠系膜切除术和保留盆腔自主神经等手术技术和治疗理念的引入,以及技术设备与外科手术方式的持续创新,低位直肠癌保功能手术得到不断完善与持续发展。
直肠癌外科领域未来的发展方向无疑将更多地体现在功能的保留与保护等方面。对于低位直肠癌患者,在保证肿瘤根治前提下如何最大限度地保留功能,有赖于精准选择以循证医学证据为基础的治疗策略和精细地施行个体化的保肛手术。而这也正是上野雅资医生毕生追求的目标。
1.上野雅资医生的“手术台”
医生与患者最“高效”的沟通地点就是手术台,作为一名外科医生,上野雅资医生平均每年要做200场手术,每周平均3～4场,在年复一年一次又一次的手术中,上野雅资医生透过一张小小的手术台见到了各类直肠癌患者不同细分亚型病症,不同患者的心理状态以及不同患者背后或伤痛、或勇敢的故事。
同样,在这样的一线临床诊疗中,上野雅资也见到直肠癌领域飞速的治疗进展。
“该切的一定要切,该留的一定要留。”这也是上野雅资医生一直追求的准则。这句话看似简单,但是实际操作起来远没有那么容易。上野雅资医生表示“以前检查的机器没有现在先进,确诊时状况已经不是很好的情况更多,所以当时为了确保手术没有残留,切除的部分会大一些,但是随着检查精度的提升,现在才能更好地做到‘该留的一定要留下’。”
在直肠癌手术中,将断口进行吻合是特别考验医生技术的,就医院而言,进行的手术越多,完成的概率越高,就医生而言也是如此,说白了,这也是一项需要充足临床经验的“高技能”,“直肠吻合需要十分慎重,尤其是连接前的准备工作十分重要,如果处理不当,泄露的概率还是很高的。”
作为医生,上野雅资医生表示,“我会尽量确保我的患者在我的手术台上得到最好的救治,我愿意看到我的患者都能健康的充满希望的迎来未来的生活。”
2.为患者“保肛”不是追求,而是使命
对于直肠癌患者而言,在活下来的前提下,保肛与否直接影响了患者未来的生活质量。对于某些患者而言,宁愿冒着生命危险选择保守治疗,也要坚持“保肛”。“作为医生,看了太多生死离别,我懂得患者的诉求,也要尽我最大努力确保患者达成他们的愿望。”上野雅资医生如是说。
可喜的是,近年来腹腔镜技术的发展,让很多患者的愿望得以实现。在腹腔镜手术领域,上野雅资医生的手术技术是数一数二的,他专研保肛技术,帮助很多结直肠癌患者在非常复杂的手术中保住了肛门,同时也兼顾了生存。日本的消化道癌症腹腔镜技术一直领先于世界,医院治疗胃癌、大肠癌和肺癌患者大多采用腹腔镜手术、胸腔镜手术、创伤小、将痛苦降至最低,有利于提高患者的生活质量。
上野医生曾表示,在大肠癌腹腔镜手术中,大多数工作是“剥离”。手术过程就像切年轮蛋糕一样,将里面的“年轮”(肠系膜组织)一层层的剥离,直至所有“年轮”中被肿瘤“污染”的组织、血管和周围淋巴结,全部都被清理干净。这样高难度、高风险的肠癌手术,上野雅资医生挑战过一次又一次,正是因为心中常怀着要为患者提供更好的生活保障的信念,让他一次次创造奇迹,为不少患者带去希望和新生。
据上野雅资医生介绍,腹腔镜手术是基于医疗团队合作完成的手术。手术助手要达到纯熟的操作水平,起码需要经历直肠癌和结肠癌手术各100台。
在其他医院,大多数外科医生会使用剪刀等器械直接对病灶进行较大面积的整体切除,而上野医生的所有手术都是使用电手术刀纤细的尖端部分,细致耐心地在病灶部位一点点地逐步进行剥离操作,确保为患者保留更多的健康组织,提高患者术后的生活质量。
3.永不止步,追求更好的治疗方法
目前的直肠癌诊疗已经比之前先进了很大一步,患者可以考虑更多“活下来之后的事”。在这样的现状下,作为医生、作为直肠癌领域的领军者就必须走得更远,想得更多。
直肠癌内镜治疗虽具有保肛,并发症发生率低等优势,但局部复发率常高于传统根治术,若不妥善把握治疗适应证,及时行补救性治疗,可造成严重后果,上野雅资医生在这方面也在密切关注。
内镜切除标本组织病理学结果对于是否应行补救性治疗至关重要,目前,补救性根治术与补救性放化疗孰优孰劣仍在不断讨论之中,上野雅资医生也没有停止学习和探索的步伐,他认为“补救性根治术已在临床推行多年,其治疗效果得到了充分印证,仍应视为补救治疗的‘金标准’,但早期手术术中穿孔所带来的肿瘤播散风险亦不可忽视。”
对于低位直肠癌患者而言,新辅助放化疗优势明显,如依从性好、使肿瘤降期、提高保肛机会、清除微转移灶等。荷兰某研究中心采取首先进行新辅助放化疗,依据治疗结果决定后续手术方案,其研究结果显示:新辅助放化疗使肿瘤降期,74%的患者获得经肛内镜微创手术机会,且治疗后的5年随访中无肿瘤复发,低位前切除综合征评分较低。对于新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者,有研究结果显示:采取"观察等待"策略,能够达到较好的无瘤生存率和总体生存率等肿瘤学效果。需要注意的是,临床完全缓解不同于病理学完全缓解,有研究结果显示:采取"观察等待"策略的患者有一定的肿瘤复发率并需行挽救性手术。
上野雅资医生在此基础上也进行了进一步探索,他表示,新辅助放化疗是一把"双刃剑"。有研究结果显示新辅助放化疗导致组织水肿、肠壁纤维化和血供减少、吻合口愈合能力减弱,可增加吻合口漏风险。而吻合口漏导致的局部感染和炎性反应增生使得低位前切除综合征发生风险增加,进而可导致吻合口扭曲和狭窄以及肛门功能减退甚至永久性丧失功能。
虽然很多事情上不能确定,但是因为有上野雅资这样的医生在孜孜不断寻求着更好的救治方案,我们心中就多了一份希望,他们让我们相信,终有一天我们会找到战胜直肠癌的方法,“更好的”治疗方案一定不会缺席。
2021-12-17
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