天津开始 防、诊、治、管、健，五位一体促进糖尿病管理

为进一步提高基层医疗卫生人员糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服务水平，助力健康中国建设，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心(以下简称中心)联合北京大医公益基金会，由诺和诺德中国公益支持，发起“健康中国——糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”(以下简称项目)，项目旨在推动血糖异常的糖尿病高危人群及早诊断，及早治疗，预防并发症的发生。在项目的开展与执行中，各地积极参与和推动，总结了很多优秀的方法和经验，为进一步促进宣传，《中国社区医师》杂志陆续对项目开展地区进行了采访报道。

当前我国糖尿病防控形势异常严峻，特别是对于基层医疗机构来说，作为慢性病防控的主战场，面临诸多困难和挑战。

一方面是基层医疗卫生机构专业人员紧缺，由于糖尿病患者的自我管理能力较差，并且糖尿病患者各项代谢指标的监测和并发症的筛查工作量较大，需要专业人员进行正确的指导和定期的筛查。而基层医疗卫生机构专业人员不足，让糖尿病防治工作开展受到制约。

另一方面以高血压、糖尿病等多发病、常见病为主的慢性病的“医疗”和“预防”融合(医防融合)服务的工作模式还不健全，仍需要更多政策支持和实践探索。

为了解决这一困境，天津市积极布局，建体系，促行动，从基层实际出发，探索出一套行之有效的慢性病防控体系。

以运营、绩效为手段，明确医、药、管、数分工，打造慢性病管理体系

以天津市武清区为例，该区在糖尿病防治与管理方面，严格按照国家和天津市基本公共卫生服务项目工作要求，扎实开展糖尿病防治与管理工作。从医、药、管、数等几方面提升基层医疗机构的服务能力，以运营、绩效为手段打造了武清区慢性病管理体系。

医：规范健共体内患者基层就诊、转诊的就医规则。在医生工作台内置转诊推荐引擎，同时在区域龙头医院设置精准分诊中心，以慢性病签约患者为重点服务对象，通过智能分诊、智能转诊和多学科会诊等体系，推动落实分级诊疗制度，开放号源建立绿色通道，实现区域内特色化分诊协作。

药：统一基层数字健共体内慢性病药品目录，做好用药保障。建设医保、医药、医疗审方系统，结合用药记录和医保数据规范慢性病用药。

管：加强糖尿病健康管理与质控。通过门诊、体检、家庭医生签约等工作开展规范筛查，加强对老年人慢性病的健康指导、管理和干预。

数：助力慢性病患者随访数据采集。一是做好签约人群的建档工作，明确管理人群、管理目标;二是做好健康检查，对患者的血糖、血压进行管理;三是利用好健共体“线上+线下”的管理方式，助力慢性病患者随访数据采集，保障健康数据的完整。

健：健管师网格化管理服务。网格化管理以基层家庭医生为核心，每一位糖尿病签约患者都有自己的主管医生，联合健康管理师、家医助理、质控风控医生，邀请区域二三级医院专家共同搭建防、诊、治、管、健一体化的网格化管理小组。

早筛查，早发现，糖尿病高危人群筛查让患者、机构双受益

为了进一步促进糖尿病防治工作，将防控阵线前移，天津市积极开展了“健康中国——糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。高危专项筛查自2021年开始至今已经连续进行了3年，得益于筛查工作的深入开展，天津在糖尿病防控与管理方面走得越来越顺畅。

据天津市卫生健康委基层卫生健康处相关负责人介绍，自项目开展以来，每年相关部门组织辖区内的部分基层医疗卫生机构，每家选派1～2名全科医生作为项目负责医师，完成辖区糖尿病高危人群筛查、健康教育等工作，2021—2022年共完成筛查人数>13万人，今年计划完成筛查人数约5万人。

正是基于这样细致深入的防控前移动作，把很多“隐藏的、潜伏的”血糖异常患者筛查出来，让他们及时了解到自己的健康状况，并通过早期干预，将糖尿病带来的健康风险降到最低。

可以说这一项目无论是对于患者本人还是糖尿病防控部门来说，都获益匪浅。

家住天津市武清区大良镇西苏庄的高侃老先生今年72岁了，平时自觉没有什么不舒服，也没去检查过身体。今年镇上医院的大夫来村里做糖尿病高危人群的筛查，因为是高龄老年人，高大爷接到电话邀请他去做检查。一开始他不愿意去，觉得自己跟糖尿病“八竿子打不着”。村里的乡村医生去家里做工作，跟高大爷解释糖尿病这个病前期很多是没有症状的，但就是这个时候才是最关键的干预时期，错过了这个节点，有了症状再去检查就很难控制了。再说做一次筛查没事更放心，有问题早发现、早干预也不会影响生活，自己要对自己的健康负责任。听完村医的话，高大爷去做了筛查，结果一查发现空腹血糖已经达到10.5mmol/L了。高大爷一开始怀疑是不是检测有问题，直到医生又给他安排了更为细致的检查，最后确诊为2型糖尿病，他才庆幸听了医生的话，去做了这个筛查。

其实像高大爷这样的情况，天津市武清区大良医院公卫科医生李莎经常遇到。一些老年人因为讳疾忌医，平时自觉没问题，就怕做检查查出毛病来，所以很抗拒做筛查。李莎医生自参与项目以来筛查了糖尿病高危人群近600例，其中筛查出血糖异常者高达45%左右，他们有的有家族史、有的合并其他慢性病，有年龄大的，也有一些年轻人。

据李医生介绍，在筛查的人群中确诊为2型糖尿病的患者年龄最小的才三十多岁，父母有糖尿病，对于这样的患者早筛查、早确诊、早干预是非常重要的，否则一旦治疗不及时，血糖控制不好，很容易出现并发症，对患者的生活造成严重影响。而通过早期识别，尽早治疗，加上生活方式的改善，这些患者的血糖都控制得很好。

现在高大爷虽然是糖尿病患者，但每天按时用药治疗，血糖控制在6.1mmol/L左右。除了用药，高大爷每天坚持走路1h，早晨起来打太极拳，平时炒菜少油少盐，不吃高糖食物。说起健康的生活方式，高大爷讲的头头是道，他说这都得益于乡村医生的健康教育宣传，平时村里的健康讲座自己是一堂不落，现在也算是村里的“健康明白人”了。

对此，李莎医生说，在糖尿病的防控管理中，健康教育是关键的一环，可以说健康宣传做的到不到位，村民们生活方式有没有改变，直接关系到血糖管理的效果。平时他们为了做好糖尿病健康知识宣传，除了定期开展健康体检、定期去村里开展讲座，还用大喇叭在村里做宣讲，力求把这些有用的健康知识让每一位村民听得到、听得懂，并真正受益。

对于基层医疗机构来说，项目的实施也大大提升了机构的糖尿病防治及管理能力。天津市武清区大良医院院长韩鑫淼介绍，通过此项目的实施，机构总结了基层医疗卫生人员糖尿病健康教育工作方法，促进基层糖尿病等慢性病相关知识传播，提高了基层高危人群糖尿病的知晓率。同时通过糖尿病高危人群的筛查工作，将新发的糖尿病患者纳入慢性病管理，通过糖尿病随访及体检工作达到控制血糖稳定及减少并发症发生等风险的目标。

目前，该辖区内有1800多例>35岁的糖尿病患者参与管理，2023年管理率达到了46.62%，每年机构都会安排家庭医生对这些患者进行≥4次面对面的随访。如遇患者迁居情况，中心的医务工作者会及时联系当地社区卫生服务中心交接档案，保证患者管理的连续性，让患者可以得到最好的医疗保证。

确诊的糖尿病患者重在管理和干预，对此韩鑫淼院长强调了对于糖尿病患者的分类干预，例如随访时，对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间;对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或出现药物不良反应的患者，结合其服药依赖性情况进行指导;对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况;对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。正是这样细致、全面的管理，使得辖区内糖尿病患者的管理水平日益提升，患者满意度进一步提高。

糖尿病的防治是一项长期而艰巨的工程，必须持续推行、坚持防治结合，以防为主，不断将防控阵线前移。未来天津也将进一步深化糖尿病患者健康管理工作，提高糖尿病患者和高危人群的建档率、管理率和规范性，落实以基层医院家医团队为核心的慢性病健康主管责任制，实现区内患者有人管，疾病有人治，健康有人盯，需求有人问。并且结合目前糖尿病患者健康管理的实际情况，上级转诊需求较大问题，争取构建完善的紧密型医联体，完善上下转诊机制，进一步推动区域患者分层分级管理，落实区域分级诊疗。为了进一步激励医务人员做好健康教育，相关部门结合糖尿病门特患者医疗健康管理评价结果等情况，按规定用于医务人员薪酬支出和开展医疗健康管理，建立以医疗健康管理结果为导向的绩效分配机制。最终通过这一系列政策措施不断探索建设基层医防融合服务模式，努力实现预防保健、疾病诊疗和健康管理的有效融合。